La historia clínica

¿Qué es la historia clínica? La historia clínica es el conjunto de todos los documentos con datos e información sobre la situación y evolución de un paciente: es decir, datos referentes a la salud de una persona; por esa razón es importante la historia clínica. Esos datos son especialmente delicados, puesto que afectan a la intimidad de la persona a la que se refieren pero… ¿quién es el titular? ¿Quién puede acceder a ella? Vamos a responder a unas cuantas preguntas sobre este concepto del que tanto se habla en Derecho Sanitario.

¿A quién pertenece la historia clínica?

Esta es una pregunta bastante frecuente, a la que la legislación estatal no ha respondido, ni la legislación autonómica es uniforme, ni existe un pronunciamiento del Tribunal Supremo en ese sentido… así que es una cuestión pendiente de resolver. Y es que su titularidad no es tan importante como parece.

Está claro que la redactan médicos. Pero escriben acerca de la salud de otra persona, el paciente, que tiene ciertos derechos sobre esos datos. Además, los profesionales sanitarios no sólo escriben en ella, sino que también necesitan acceder y consultarla para poder tratar adecuadamente al paciente.

Lo realmente importante es conocer los derechos y obligaciones que confluyen en el historial clínico de una persona, no tanto quién es el dueño. Independientemente de quién sea el dueño, los derechos deberán seguir ejerciéndose.

 

 

¿Quién tiene acceso a la historia clínica?

El paciente tiene derecho a acceder a la historia clínica y obtener copia, así como a impedir que terceras personas tengan acceso (incluso después de su muerte) a la misma. Pero su acceso y la posibilidad de prohibirlo puede ser acotada, ya que los derechos tienen límites: cuestiones como la salud de terceros, la salud pública, fines docentes o de investigación pueden permitir la vulneración de esa prohibición de acceso.

Los familiares del paciente podrán acceder a su historial médico mientras el paciente lo autorice, ya que se trata de su intimidad: de hecho, puede autorizar el acceso inicialmente y revocarlo con posterioridad, o establecer reservas sobre determinados aspectos. Cuidado con este punto, profesionales sanitarios.

Los profesionales sanitarios necesitan acceder a la historia clínica completa para poder tratar al paciente, por lo que su acceso no puede ser limitado –luego veremos las posibles consecuencias de los usos no autorizados-. Además, pueden realizar una serie de anotaciones subjetivas que tienen derecho a mantener en privado: incluso pueden hacer que el paciente no las llegue a conocer, y así lo reconoce la ley.

El personal no sanitario de un centro puede tener acceso a la parte de la historia necesaria para realizar su trabajo. Pensemos en el departamento de facturación de un hospital privado: necesitan poder acceder a datos como tiempo de estancia, pruebas practicadas, tratamiento… para poder emitir las facturas correspondientes, pero no a cuestiones como resultados, diagnóstico o pronóstico, ya que no afectan a su trabajo.

Los servicios de inspección sanitaria también pueden acceder a las historias clínicas para ejercer sus funciones.

Recalquemos un aspecto: los datos que se incluyen en una historia clínica requieren un alto grado de confidencialidad, por lo que cualquier persona que tenga acceso a ella debe guardar secreto respecto a su contenido.

 

¿Quién custodia la historia clínica?

La ley establece la obligación de conservar durante un tiempo mínimo de cinco años la historia clínica, obligación que corresponde a diferentes sujetos, dependiendo de la modalidad en que se ejerza la actividad sanitaria:

  • Pública: en la sanidad pública, es la propia administración quien asume las obligaciones de custodia y conservación de la historia clínica.
  • Privada: en cualquier caso, la conservación de la historia clínica corresponde al titular de esa actividad, por lo que debemos diferenciar:
    • Empresa de servicios sanitarios: ya sea una clínica, un hospital o todo un grupo, es responsabilidad de la Dirección la custodia y conservación; aunque es posible encargar a un tercero esa tarea, eso no limita la responsabilidad.
    • Profesional por cuenta propia: el médico que ejerce por su cuenta tiene la obligación de conservar las historias de sus pacientes. Aunque actúe alquilando a un centro sanitario despacho, instalaciones, quirófano… la obligación de custodia le corresponde al profesional. Aunque pertenezca al cuadro clínico de una determinada aseguradora, la obligación sigue siendo del profesional. Ojo, que esta obligación se transmite a los herederos del médico.

Pero… ¿y si el paciente pasa por varios médicos y centros diferentes? Cada uno de ellos deberá conservar la historia, o la parte que tenga.

 

¿Se puede borrar la historia clínica?

La legislación sobre datos personales establece cuatro derechos básicos, resumidos en el acrónimo ARCO: Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición. Basándose en estos derechos se plantea la posibilidad de borrar datos de la historia clínica.

Datos como la dirección en que vivía entonces pueden ser rectificados o borrados, pero no es admisible la petición de borrar la historia clínica, ya que la salud actual o futura del paciente puede verse condicionada por su historial y, dado que el fin es facilitar la asistencia sanitaria, no es posible borrar datos de salud de la historia clínica, lo que incluye intervenciones, tratamientos, pruebas diagnósticas… Nada de eso podría borrarse aunque lo pidiera el propio paciente.

Tampoco es posible eliminar las anotaciones subjetivas que se hayan hecho, pero sí es posible impedir que el paciente tenga acceso a ellas.

 

Acceso con fines no asistenciales.

Son numerosos los profesionales que pueden tener acceso a la historia clínica, y mientras lo hagan en ejercicio de su función y guardando el debido secreto, no tendrán problemas por ello. Pero, ¿y si acceden a una historia clínica con otros fines?

El caso más fácil de imaginar, y que más se da en la realidad, es la simple curiosidad. El cotilleo. Entrar en la historia de un conocido a ver por qué lo han ingresado, cómo le va el tratamiento… son conductas que no están autorizadas y que pueden suponer responsabilidades al infractor. Y como las historias están informatizadas y queda constancia del día, hora, minuto, duración y persona que ha accedido es fácil detectar a estos “cotillas”, pues queda grabado.

Por supuesto, comunicar a otros o divulgar datos de la historia clínica de alguien supone un delito contra la intimidad de esa persona.

Hablamos de acceso con fines no asistenciales porque se ha llegado a condenar a unos médicos que accedieron a la historia clínica de un paciente para preparar su defensa ante una reclamación de responsabilidad. Deberían haberse defendido con la historia clínica aportada al proceso. Y si había algo que creían importante y no estaba en el proceso, deberían haber pedido su aportación.

Ojo, no se comete delito alguno ni irregularidad por comentar datos del paciente entre los miembros del equipo que le presta asistencia, evidentemente. Pero que no haya gente ajena al equipo delante, por favor, o se vulnerará el deber de secreto y sí que se cometerá un ilícito.

Tampoco se comete delito alguno por revelar datos a requerimiento judicial. En ese caso, debería recordarle al tribunal que está sujeto al deber de secreto y, si el tribunal le dispensa de él o le ordena facilitar la información, el profesional sanitario debe hacerlo sin discusión, contando cuanto recuerde de la historia clínica.

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