Urgencias: Cómo debe actuar un médico ante una urgencia vital.

Es necesario saber cómo actuar en Urgencias ya que es un servicio en el que se suele trabajar de forma frenética, y con situaciones extremas de auténtica urgencia vital, lo que aumenta las posibilidades de cometer errores.

Si pensamos en un profesional que trabaja 250 días al año, durante 8 horas al día, atendiendo a 6 pacientes por hora –ojalá, dirá más de un lector-, resultan 12.000 pacientes al año. Si el profesional tiene una eficacia del 99%, la estadística nos dice que 120 pacientes resultan expuestos a un error por parte de ese profesional cada año: se trata de uno de los servicios que más demandan acumulan.

Porque somos humanos, porque sabemos que cometemos errores y porque esos errores pueden tener gravísimas consecuencias debemos crear sistemas para limitar o paliar los daños que un error puede producir. Ojo, que hablamos de limitar o paliar porque nunca vamos a conseguir erradicar los errores: somos humanos y fallamos.

Una de las herramientas que mejor permiten visualizar la utilidad de crear diferentes niveles de protección frente a los riegos y daños es el modelo de queso suizo de Reason. Las capas de protección que establecemos se componen de factores técnicos o tecnológicos, comunicación humana, formación, monitorización y supervisión…

Esas capas de protección se representan como lonchas de queso pero, como no existe la seguridad absoluta, son de queso suizo: los agujeros del queso representan los errores humanos y fallos que pueden darse en cada caso. Con la sucesión de barreras protectoras conseguimos parar en una el riesgo que la anterior no ha detenido; de esta forma, los daños sólo llegan a producirse cuando se encadenan fallos en los diferentes niveles de protección. Siempre podemos establecer capas adicionales a la protección, pero ningún sistema es absolutamente seguro: por eso se habla de multicausalidad en muchos supuestos de producción de daño en el ámbito sanitario.

¿Cómo actuar en Urgencias?

La intención de este artículo no es enseñar a los profesionales de la salud nuevas técnicas diagnósticas ni terapias novedosas. Lo que vamos a hacer es repasar diferentes situaciones que pueden darse en un servicio de Urgencias médicas y cómo resolverlas en lo que a información y consentimiento se refiere: y es que se trata de una de las situaciones que más demandas de negligencias médicas recibe. Esta “loncha de queso” vendría a ubicarse entre las dedicadas a la formación.

Vamos a plantear diferentes situaciones partiendo de las siguientes variables referidas al paciente que llega a Urgencias. Partiremos de la premisa de que se trata de casos que precisan atención urgente, no los que pueden ir a consulta ordinaria o pedir cita con un especialista o médico de cabecera. Esos no los veremos aquí. Las variables que vamos a considerar son:

• Consciencia: porque no es lo mismo tratar a una persona que está despierta que a una inconsciente. Una puede responder a preguntas y la otra, no.
• Capacidad para comprender y decidir: una persona puede estar despierta y reactiva a estímulos pero estar en shock psicológico y no ser capaz de entender lo que está sucediendo, o tener algún trastorno –permanente o transitorio- que le imposibilite para tomar decisiones. Debe hacerse notar que en el caso de personas con capacidad judicialmente limitada sería necesario examinar la sentencia de incapacidad para saber si esa persona tiene o no capacidad para decidir, pero en Urgencias no hay tiempo para esperar a que la traigan y el servicio jurídico la examine, así que habrá que actuar conforme al criterio médico. Será el médico quien decida si esa persona está en condiciones de comprender y decidir o no: tranquilos, este criterio está reconocido en la ley de forma expresa.
• Mayoría de edad: no es lo mismo tratar a una persona mayor de edad que a un menor, ya que la decisión puede no corresponder al paciente.
• Si llega acompañado: como veremos, la presencia de familiares y allegados afectará en algunos supuestos.
• Urgencia vital: vamos a distinguir entre aquellas situaciones en que la vida, salud o integridad de la persona peligra de forma inmediata (las llamaremos “urgencia vital”) de aquellas otras en que el riesgo para la salud o la vida es grave pero no inmediato.

Con ellas compondremos las diferentes situaciones y las resolveremos, así como una última donde estas variables no afectan. En todo caso, recordemos que es obligación del médico informar al paciente previamente a la obtención de su consentimiento para proceder a cualquier actuación sobre él: los problemas llegan cuando eso no es posible, cuando no hay tiempo para hacer que el paciente firme un documento de consentimiento informado, o cuando el paciente discrepa y está en riesgo su propia vida.

Paciente inconsciente y sin compañía

Si está inconsciente y sin ningún allegado al que se pueda consultar, no es posible valorar si cuenta con capacidad de comprender y decidir o no. Lo ideal sería esperar a que recuperara la consciencia antes de proceder a ninguna actuación, más aún en el caso de que sea evidente que se trata de un menor, pues podemos necesitar su ayuda para localizar a su familia si su documentación no ofrece pistas suficientes, pero no siempre es posible esperar. En cualquier caso, la situación es muy similar independientemente de la edad del paciente.

Si hay una situación de urgencia vital inmediata, el médico no es que PUEDA actuar, es que DEBE actuar conforme a las exigencias de la situación y aplicar sus conocimientos para el bien del paciente. Aunque el paciente o sus representantes pudieran después discutirla, la actuación médica estará amparada por la ley.

Si la situación supone un grave riesgo para la salud de la persona, pero no una emergencia médica vital inmediata, lo legalmente correcto es aplicar las atenciones cuya demora pudiera empeorar el estado del paciente, dejando para cuando recobre la consciencia, o se localice a sus representantes o allegados, el resto de actuaciones. Si no se les localiza, sería necesario avisar a la autoridad judicial.

En el caso de menores que llegaran en estas condiciones, ante la pregunta de cómo actuar en Urgencias, se recomienda comunicar la situación a la Fiscalía de Menores por si fuera necesaria su intervención posterior.

Paciente inconsciente, acompañado, y mayor de edad

Las personas que lo acompañen serán muy importantes, ya que pueden orientar al personal sanitario respecto a la voluntad del paciente. Pero no deciden por él, salvo que haya una sentencia de incapacidad que así lo establezca: si la hay debemos proceder como si el paciente estuviera consciente, ya que quien decide no es él sino la persona que establezca la sentencia. Pero casi nunca llevan encima la sentencia, así que vamos a resolver el supuesto partiendo de esta premisa.

Si estamos ante una urgencia vital, al igual que antes, el médico consultará a los allegados que acompañan al paciente pero decide el propio médico, amparado por la ley.

Si se trata de un grave riesgo para la vida, salud o integridad de la persona, pero no una urgencia vital, lo legalmente prudente es impedir el agravamiento del estado del paciente y esperar a que recobre la consciencia para informarle y que decida. Debe consultarse con los acompañantes las posibles actuaciones y explicarles la situación sin dar muchos detalles, ya que no se conoce la voluntad del paciente acerca de si quiere o no que se informe a otras personas.

Si hubiera que tomar alguna decisión, la tomarían los allegados en interés del paciente, y si el médico apreciara que esas decisiones no buscan el bien del paciente, debería desobedecerlas y comunicarlo al juez para que intervenga. Siempre, dejando constancia en la historia clínica de lo sucedido.

Paciente inconsciente, acompañado, y menor de edad

Si los acompañantes son los representantes legales del menor, con ellos deberá hablar en todo momento el equipo médico. Y si no lo son, debe obtenerse su colaboración para localizarlos. Si no fuera posible, hay que comunicar la situación a Fiscalía de Menores, y es que el cómo actuar en Urgencias cuando hay menores requiere un plus de precaución, para su protección.

Si se trata de una urgencia vital y no se localiza a los representantes legales, quien decide lo que debe hacerse es el propio médico, ya que esos acompañantes no tienen capacidad para representar al menor.

Si se trata de una urgencia vital y los representantes legales están presentes, hay que informarles a ellos y actuar conforme a su consentimiento. Pero si su decisión es contraria a los intereses del menor, el médico decide la actuación a realizar, y lo hace amparado por la ley. Se recomienda en este caso comunicar lo sucedido inmediatamente a la autoridad judicial.

Si estamos ante un grave riesgo para la salud, vida o integridad del menor, pero no una urgencia vital, y están presentes los representantes del menor, se informará a éstos para que decidan en interés del menor. En caso de que su decisión no fuera conforme al bien superior del menor, debe comunicarse a la Fiscalía de Menores para que se adopte la decisión más adecuada al beneficio del menor.

Si hay grave riesgo pero no se localiza a los representantes del menor, el médico debe actuar para limitar el empeoramiento del paciente y dejar el resto de actuaciones no inmediatas para cuando se les localice o se haga cargo del menor la Administración.

Paciente consciente, capaz de comprender y decidir, y mayor de edad

El supuesto más sencillo de todos, aparentemente. Llegue solo o acompañado, va a ser el propio paciente quien decida respecto a la actuación que se le haya de practicar.

Si hay urgencia vital inmediata, hay que informar al paciente –más brevemente pero de forma más clara si cabe- y que éste otorgue su consentimiento, o no. He aquí el problema: el paciente que, con inmediato riesgo para su vida, rechaza el tratamiento propuesto. Aunque los profesionales sanitarios se asombren o no estén de acuerdo, decide el paciente. Es el caso del que se está desangrando por un miembro y no acepta la amputación, o del que se niega a las transfusiones y no hay alternativa disponible mientras pierde sangre.

Pero el médico puede temer que haya problemas por la decisión del paciente. La solución es obtener una prueba de la decisión del paciente. Lo ideal es que sea por escrito pero, si la misma urgencia lo impide, valdrán otros medios, como un vídeo grabado con el móvil en que el propio paciente explica que rechaza el tratamiento propuesto por el equipo de Urgencias.

Si la situación supone un grave riesgo pero no implica ese riesgo vital inmediato, es el paciente quien debe decidir, una vez recibida la información correspondiente. Su rechazo o negativa al tratamiento deberá constar por escrito.

Paciente consciente, acompañado y menor de edad

La reforma que se hizo en 2015 a la Ley de autonomía del paciente modificó la validez legal del consentimiento del menor de edad en el ámbito sanitario, lo que nos obliga a matizar un poco más que en el anterior supuesto que se refería al menor: después de todo, antes tratábamos de un menor inconsciente. Veamos ese plus de precaución que la ley exige para saber cómo actuar en Urgencias con menores.

De nuevo, si las personas que acompañan al menor no son sus representantes legales, deberemos localizarlos o avisar a Fiscalía de Menores si no fuera posible. Los meros acompañantes no pueden decidir por el menor.

Este supuesto resuelve dos situaciones, ya que tanto si el menor es capaz de comprender la situación y decidir en consecuencia, como si no lo es, la respuesta de la ley es la misma. En todo caso, debe escucharse la opinión del menor antes de decidir y tomarla en consideración.

Si hay una urgencia vital inmediata, debe informarse a sus representantes legales (padres, tutores) para que decidan, del mismo modo que con el mayor de edad y con las mismas precauciones en caso de que se nieguen al tratamiento: la negativa debe constar por escrito, pero valen otros medios de prueba si no es posible obtenerlo así. Pero, al igual que antes, si su decisión es contraria a los intereses del menor, la ley ampara al médico para que actúe por el bien del menor. De nuevo, se recomienda comunicar lo sucedido inmediatamente a la autoridad judicial.

Si los acompañantes no fueran los representantes legales del menor, ante una urgencia vital, el médico escuchará al menor antes de tomar una decisión.

Si nos encontramos en una situación de grave riesgo (que no riesgo vital inmediato) para la salud o la vida del menor, se escuchará al menor pero decidirá su representante legal, en interés del menor. El médico puede no seguir esa indicación y comunicar el caso a la autoridad judicial si considera que esa decisión es contraria al interés del menor.

Si hubiera grave riesgo pero no estuvieran presentes los representantes legales del menor, lo recomendable sería que el médico escuchara al menor antes de decidir qué cuidados aplicar, que deberían ser los precisos para evitar el empeoramiento del estado del paciente, y esperar a que llegaran los representantes del menor para más actuaciones.

Si la situación no implica un grave riesgo para la salud o vida del menor, deberemos atender a su edad. Si es mayor de 16 años o está emancipado, será el paciente quien decida. Si no lo es, se escuchará al menor pero decidirá su representante legal.

Por si alguien lo echa en falta, hablaremos del caso de la interrupción voluntaria del embarazo en menores, aunque no se trata de una urgencia vital, ya que si lo fuera aplicaríamos las reglas antes vistas. Con la reforma de 2015, el criterio siempre es el mismo independientemente de su edad: se escucha al menor pero deciden sus representantes legales en interés del menor. Y, como siempre, cualquier discrepancia debe ser resuelta por los tribunales.

Paciente consciente, capaz de comprender y decidir, sin compañía, y menor de edad

Los problemas añadidos aquí provienen de la ausencia de representantes del menor y de la escasa capacidad para decidir que la ley le reconoce al propio menor. Es crítico aquí conseguir que el menor colabore para localizar a sus representantes, y si no es posible, hay que comunicar la situación a la Fiscalía de Menores.

Para diferenciar respecto al caso anterior, asumiremos que no se localiza a los representantes legales del menor.

Si nos encontramos ante una urgencia vital, el médico debe informar a éste y escuchar su opinión, pero será el propio médico quien tome las decisiones.

Si la situación supone un grave riesgo para el menor pero no es inmediato, se debe informar a la Fiscalía de Menores para que se haga cargo de él y adopten las decisiones correspondientes en su interés.

Sólo si se tratara de una situación que no suponga grave riesgo para la vida, salud o integridad del menor, y éste estuviera emancipado o fuera mayor de 16 años podría decidir por sí mismo con la información que el médico le facilitara.

Paciente consciente, incapaz de comprender y decidir, sin compañía y mayor de edad

La ley plantea la capacidad de comprender y decidir como una situación que puede ser tanto permanente como transitoria, y que puede deberse a razones intelectuales o emocionales. Pensemos en una persona que acaba de sufrir una terrible experiencia: puede encontrarse en un estado de shock emocional que le imposibilite para comprender la situación en que está y decidir en consecuencia.

La falta de capacidad del paciente para comprender y decidir debe ser algo evidente, patente en el momento y se debe dejar constancia de ello en la historia clínica de forma razonada.

En una urgencia vital, el médico sería quien decidiera cómo actuar mirando en todo momento por el interés del propio paciente.

He aquí una tentación muy grande, y es que quien decide que el paciente no está en condiciones de comprender y decidir es el propio médico. Así, pudiera suceder que un médico, ante una decisión de un paciente mayor de edad que no se ajusta a lo que el médico entiende como “normal” o “correcto”, dijera que el paciente no está en condiciones de comprender y decidir, y actuara contra la expresa voluntad del paciente. Ese médico tendría un serio problema en forma de demanda por responsabilidad profesional.

Si el riesgo para la vida, salud e integridad del paciente no fuera tan inmediato, habría que adoptar las medidas necesarias para impedir el agravamiento de su estado y esperar a que recobrara su capacidad o que se localizara a algún familiar o allegado.

Paciente consciente, incapaz de comprender y decidir, acompañado y mayor de edad

De modo similar a lo que sucede con los menores de edad, en esta situación debe informarse a los familiares y allegados del paciente. Si los acompañantes del paciente no son esas personas, hay que localizarlos o avisar a la autoridad judicial.

Ante una urgencia vital, es el médico quien decidirá qué debe hacerse, realizando las actuaciones indispensables para proteger su vida y salud. Si es posible, se consultará a los familiares y allegados.

En caso que haya un riesgo para la salud del paciente, pero no tenga ese carácter inmediato, deberá informarse a los familiares y allegados, para que decidan por él. Como hemos visto en cada uno de los anteriores supuestos, si ese criterio no fuera el indicado para el bien del paciente, el médico puede no seguirlo y comunicarlo a la autoridad judicial para que decida lo oportuno.

Paciente consciente, incapaz de comprender y decidir, sin compañía y menor de edad

El caso de los menores siempre es problemático y pantanoso, pero ya deberíamos tener una idea de cómo proceder en primer lugar: hay que localizar a los representantes del menor. Si no fuera posible, hay que comunicarlo a la Fiscalía de Menores.

El gran problema de esta situación es que el propio menor no está en condiciones de comprender lo que sucede y no es posible, por tanto, informarle para que comunique su opinión al respecto.

El médico será quien decida en caso de una urgencia vital qué debe hacerse. Recordemos que el menor no está en condiciones de comprender y que ha llegado solo al centro sanitario, así que no hay nadie a quien consultar.

Si nos encontramos ante una situación de grave riesgo para la salud del menor, pero que no es inmediato, es crucial que recobre el sentido, ya que es necesario que alguien decida por él, independientemente de su edad. Si no se localiza a sus familiares, deberá intervenir el juzgado para decidir el nombre del menor.

Si no se tratara de una situación de grave riesgo para la salud del menor, y éste tuviera 16 años o estuviera emancipado, una vez recobrara la capacidad para entender su situación, él mismo decidiría. Si no lo fuera o no la recobrara, alguien debería decidir por él: sean sus representantes, familiares, allegados, o el juez de menores.

Riesgo para la salud pública por razones legalmente establecidas

Pensamos en supuestos de riesgos epidemiológicos, principalmente. Un paciente con ébola, por ejemplo.

En este último caso, el cómo actuar en Urgencias es mucho más claro. No importa para nada el nivel de consciencia del paciente ni su capacidad de comprensión y decisión, ni su edad, porque no hay obligación de informar al paciente ni obtener su consentimiento: hay que ACTUAR inmediatamente conforme exige la LEY en ese supuesto.

La decisión en este caso respecto a lo que debe hacerse corresponde al médico. Lo lógico y razonable es explicarle al paciente qué sucede y qué se va a hacer, por si quiere colaborar.

Se le impone al médico el deber de comunicar al juez en el plazo de 24 horas cualquier medida que pueda tomarse respecto al ingreso o internamiento obligatorio de personas.

Estas pautas generales deberían ser consideradas para cualquier actuación en un servicio de Urgencias, ya que tratan de reducir el riesgo de que sean los profesionales sanitarios quienes sufran un daño derivado de una incorrecta aplicación de las reglas legales de información y consentimiento del paciente: para eso sirve saber cómo actuar en Urgencias. Cuidemos de nuestros cuidadores.

Si quieres puedes descargar el Algoritmo del Consentimiento completo desde aquí.